老年患者在腰腿痛诊疗中常见的几个误区

一、骨刺或骨质增生

骨刺是许多老年患者所熟悉的名词，恐怕你正为之所累。许多老年朋友亦正奔波于名个医院治疗颈椎骨刺、腰椎骨刺、膝关节骨刺或足跟骨刺，一些医院也开有骨刺门诊、采取各科办法专治骨刺，其效果如何，只有患者知道。现不揣浅陋，简述以下看法：

骨刺常常生长在活动范围大，受力大的部位。如颈椎，腰椎，膝，足跟等处。经临床观察来诊，并非所有的骨刺都产生症状。很多有骨刺的人并不都表现出症状。骨刺是人体一种代偿机制的产物。上了年纪之后，由于周围韧带、肌肉等软组织强度的下降，关节间压力增加，为了不增加压强，只有增加关节的受力面积，所以长骨刺是为了增加受力面积，稳定关节。从生物力学角度分析，不同的生物力学作用产生不同开头的骨刺。如们压力增加骨刺的方向就是拉力增加的方向，像足跟骨刺就是由于跖腱膜张力太高所致；膝关节的髁间棘增生就是“十”字韧带的紧张所致。其二是压应力增加，根据压电学原理，骨质受压力越高，局部电位也就越高，可以使成骨细胞活跃，刺激骨细胞增殖，高压力部位就会形成骨性突起，即骨刺，肥胖的中老年人常见有膝关节骨刺即是此理。其三，是涨应力过高引起的骨刺。椎间盘压力增加，纤维环向四周鼓涨，同时牵涉后纵韧带和前纵韧带而产生椎体边缘的骨刺或Luschka关节增生。

从生物力学，临床表现，影像检查诸多方面分析，骨刺既有生理性的，也有病理性的。当然生理性退变积累到一定的程度也会转变成病理性的。病痛是否由骨刺所致则需临床鉴别。如足跟痛就有以下几种：跟筋膜炎、跟骨下滑囊炎、跟骨下脂肪垫炎、跟骨骨膜炎、跟骨骨刺等。故认识骨刺不能局限于骨刺，当然治疗时也不能只着眼于骨刺。骨刺的形成是生理、病理改变的结果而不是引起疾病的最初病因。我们提出，生物力学失衡才是骨刺形成和软组织损伤的根本原因，恢复生物力学的平衡才是理想治疗。着眼于整体，着眼于人体的动态平衡，着眼于肌肉、韧带、筋膜等软组织者解除病痛的根本途径。

二、椎间盘突出症

颈椎、胸椎、腰椎均可发生椎间盘突出症，尤以颈椎、腰椎发生的频度为高。颈椎腰椎发生突出的机会也并不均等，颈4~7，腰4.5，腰5骶1发生的机会多。胸腰椎间盘突出的机会很小，但并非没有，困为突出的好发部位也常常是受力大，活动范围大的部位，胸椎活动度很小，故发生的机会也就很小。

应该正确认识的是椎间盘突出并不一定产生椎间盘突出症。尤其老年人其病变的髓核已吸收，故并无髓核流出或膨出，只是纤维环的破裂。正常健康人体检，行CT扫描或MRI扫描，也会发现有椎间盘突出。另外，突出的大小和程度并不一定与症状的严重程度成正比。当今由于CT和MRI的普及，很多患者一有腰腿痛即行CT或MRI扫描，结果发现自己多个节段突出，紧张异常，于是四处求医，这样反而不利于疾病的康复。因为来回的奔波，精神的紧张都会加重疼痛刺激。确诊是否患者椎间盘突出症需要主观症状、客观体征、临床检查和影像检查几个方面综合分析。只考虑影像学检查便下结论是不恰当的。如沧州有一女性患者有腰痛史，当地医生告其倒走会治疗腰痛。可在一次倒走时不慎跌倒，结果造成胸腰椎压缩性骨折。CT检查结果显示腰5骶1椎间盘中央型突出。于是由丈夫陪伴四处求医，X线片，CT片，MRI（核磁共振）检查了一大堆，花掉了一万多元，而到我处检查，并无任何突出症的阳性体征。其自我主观感觉是胸腰结合部疼痛，检查也是胸11左侧压痛。我说你的症状是由压缩性骨折和椎旁软组织损伤所致，而她却要求我好好治一治腰椎间盘突出。

另一问题是，多节段的突出的椎间盘并非都会引起临床症状。但是到底是哪一个节段引起症状还不太容易判断，只能靠症状，体征和辅助检查加以推测。

第三个问题是，不能孤立的看待椎间盘突出。由于生物力学结构的相互协调和代偿，一些小的失衡人体会自我修复和代偿。一旦失代偿，动态平衡破坏，椎间盘，上下关节囊、关节突、周围软组织，椎体都会产生病理改变。所以突出只是突出症链条中的一环，不是产生症状的唯一原因。常常所说的椎间盘突出症包括两方面的含义：一方面是椎管内症状，另一方面是椎管外症状。脊髓受压，与马尾神受压，硬膜囊受压，神经根管狭窄，牵张等是椎管内症状产生的原因；椎旁肌肉，关节囊，韧带、筋膜等软组织的病变都是伴随的椎管外病变。

现行的髓核摘除术，有的医生只考虑到椎管内病变，而未认识到椎管外病变，致手术的远期疗效不佳。来自美国的报告认为腰突手术有53%的失败率。上海长征医院有人研究，手术时切除椎板从而导致生物力学分布失衡，加重了小关节的应力发布，促使其退变和整个椎体功能单位的失衡。从脊柱结构的整体来看，突出的椎间盘行髓核摘除术，术后由于生物力学分布的失衡，上下椎体功能单位受累，同样会造成突出，是否应该把所有的突出都清除掉，显然是不可能的。

第四个问题是，整个人体结构是一个整体，牵一发而动全身。如人体的骨骼结构互相关联。椎间盘突出后，由于疼痛产生肌肉的保护性痉挛从而导致脊柱的疼痛性侧弯。侧弯引起骨盆的倾斜，骨盆的倾斜又导致髋关节的力平衡失调，这又导致膝，踝的受力不匀。这一系列动态平衡失调就出现了复杂的突出症的椎体外症状，如臀中肌损伤，梨状肌损伤，膝侧副韧带，髌周支持带损伤髌下脂肪垫炎等等。错综复杂，上下交织，内外互结，左右交错是这类症患的特征。