中医药联合糖皮质激素治疗小儿肾病综合征疗效好

小儿肾病综合征(PNS)是由于肾小球基底膜通透性增高，导致血浆内大量蛋白从尿中丢失的临床综合征，其临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，以白蛋白降低尤为明显，全身明显水肿，血清胆固醇增高，前两者为诊断肾病综合症的必备条件。PNS在小儿肾脏疾病中较为常见， 属儿科常见病，在小儿泌尿系统疾病中占第2位，仅次于急性肾炎，并逐年呈上升趋势。PNS大致属于中医“ 水肿”范畴。近年来中医治疗本病积累了丰富的经验，联合糖皮质激素对于本病的治疗取得了显著的疗效。

肾上腺皮质激素目前仍是肾病治疗首选药物，但在治疗过程中引起的不良反应明显，如肥胖、柯兴征、高血糖、高血压、精神症状、易发生感染、骨质稀疏等，有时因其严重不良反应而不得不暂时停用，既对患儿病情的转归不利，又对患儿的生长发育造成影响，加重患儿及家长的心理负担和经济承受能力，单纯用西药去纠正和弥补这些不良反应，效果往往很差。笔者在诊治小儿肾病综合征时，辅以中医药辨证施治，不但可以减轻激素及其他免疫抑制剂的不良反应，而且还能减轻患儿病情，缩短疗程，起到事半功倍之效。

一、正确规范的糖皮质激素使用方法：

激素治疗有多种方案，但是一般均遵循“起始量要足，减量要慢，维持时间要长”的用药原则。8周大剂量强的松(1·5～2·0mg·kg-1·d-1)疗程是鉴定肾病综合征对激素是否有效的方法。正确的激素使用原则为(1)开始用量要足:以泼尼松为例，起始剂量需达到1·5～2·0mg·kg-1·d-1(最大量不超过60 mg/d)，足量服药8周； (2)减量要慢:获得缓解后(4～8周)继续原剂量治疗2周，再逐渐减量至单剂量隔日晨起顿服，以后每4周减1次，每次减5～10mg。激素减量的速度应先快后慢； (3)维持用药要久:减至维持剂量0.5～1.0mg/kg，视情况维持一段时间。总疗程6～12个月或更久。起始量足有利于诱导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。某些难治性原发性肾病综合征(尤其少数病理为微小病变或轻度系膜增生性肾炎者)可以试用甲基泼尼松龙冲击治疗， 0.5～1.0g溶于5%葡萄糖静脉滴注，连用3 d为一疗程，必要时隔1周再用1～2个疗程。(4)对激素治疗8周无效或恶化的病例，应仔细排除影响疗效的因素，除应考虑组织学类型不敏感外，还应分析有无可逆的难治因素存在，如感染、血液高凝状态、严重的低蛋白血症、免疫功能低下等；其次，有些药物亦会降低强的松的疗效，如苯妥因钠等，治疗中应注意。如感染、高凝等，可建议病人进一步检查。根据激素治疗的反应，激素疗效的判断分为：激素敏感、激素部分敏感、激素耐药、激素依赖。

二、中医对激素治疗及其副作用的认识：从中医角度看，任何药物都具有阴阳偏性和脏腑归经。确定药物阴阳属性与归经的一条重要法则是看服用该药后机体出现何种反应。服用激素后，机体出现阳亢或耗阴反应，其药性属阳；服用或减停激素后出现肾脏功能的反应，其归属肾经。激素本是机体内固有的生理物质，与中医“少火”的性质相类似。《内经》云:“少火生气。”使用激素就是利用其“生气”作用而扶正祛邪发挥治疗作用的。但长期大量外源性激素的使用，使其变为“壮火”，从而产生类似“壮火”的副作用。

1.现代研究认为，糖皮质激素有类似中药温阳药的作用，小儿“阳常有余，阴常不足” 若长期应用温阳辛热之品， 更易助火生热，长期使用易耗伤人体阴液，使患儿表现为阴虚火旺证候，如心烦躁扰、口干咽燥、手足心热、面部烘热发红或有面色潮红、目睛干涩或视物不清、舌质暗红少苔、脉细数等。本证尤多见于素体阴虚、过用温燥或过度利尿。此时可以用中药知柏地黄丸加减治之，常用中药有地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等；偏于肝阴虚者加用沙参、沙菀子、菊花、夏枯草；偏于肾阴虚者加用枸杞子、天冬、五味子，以滋阴降火。此外，在激素减量阶段，合用温阳药如附子、肉桂、仙灵脾、菟丝子等，可以有效拮抗外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统的反馈抑制作用，促进肾上腺皮质功能的恢复并可以减少或避免激素副作用（如库欣综合征、感染等）。从而有效地较少了肾病激素停药后的复发与反弹。

2. 由于皮质激素导致免疫抑制，长期使用糖皮质激素的患儿抵抗力低下，加之NS患儿血液中的蛋白大量从尿液中流失，其中包括免疫球蛋白、补体等，同时体内白细胞功能下降，锌等微量元素丢失，从而削弱了机体对外界致病因子的抵御能力。六淫之邪容易感触，而使病情反复。临床上可见此类患儿全身浮肿、面目为著、气短乏力、纳呆便溏、形体虚胖、面白不华、容易汗出、反复感冒或有上气喘息、咳嗽、舌淡胖、脉虚弱等症。此时可用玉屏风散加减调之，以益气固表，增强抵抗力，有效防治感染。验方扶正御邪汤可用于肺肾气虚水肿不明显期，其药物组成为：黄芪、白术、防风、生山药、芡实、山萸肉、生薏苡仁、莲子肉、枳壳、升麻、连翘、蒲公英、郁金、佩兰。

3. 久病必瘀，久病伤肾 古人云：“久病不愈，非痰则淤，水能病血，血能病水”，肾病以水肿为主要表现，而水与血、气本不相离，如《金匮要略》：“血不利，则为水”，血瘀可存在于肾病整个病程之中，肾病综合征本身就是肾脏本身受损，长期使用糖皮质激素，易于导致高凝状态，常常出现瘀血的情况，患儿主要表现为面色紫暗或晦暗、眼睑下发青发暗，皮肤不泽或肌肤甲错，有紫纹或血缕，常伴有腰痛或胁下有肿块，唇舌紫暗，有瘀斑瘀点，舌下静脉迂曲，苔少、脉弦涩。实验室相关检查示：血脂偏高、血液粘稠度增加、红细胞压积、红细胞平均体积、红细胞沉降率、凝血功能、血流变动力学异常等。此时常在辨证的基础上以桃红四物汤为基础加减，或益气活血、或养阴活血、或温阳活血。常用药有：桃仁、红花、赤芍药、川芎、牡丹皮、玄参、丹参、泽兰、益母草、牛膝等，尿血者可加用仙鹤草、茜草、小蓟、三七、蒲黄等；瘀血较重者可加用水蛭、三棱、莪术；血胆固醇过高加用泽泻、瓜蒌、半夏、胆南星、生山楂等；本证之高粘滞血症，可用水蛭粉状胶囊冲服，每日1.5-3g为宜；本证也可用丹参注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等静脉注射。以活血祛瘀，改善血液循环，从而有效预防血栓栓塞等并发症。